2025醫(yī)保飛檢全面擴(kuò)圍，國(guó)醫(yī)科技SPD如何破解醫(yī)用耗材監(jiān)管困局？
2025年1月，醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》，文件顯示，飛檢范圍將從傳統(tǒng)的6個(gè)領(lǐng)域擴(kuò)展至9大重點(diǎn)科室，新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域，并制定違規(guī)問題清單，要求各級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)清單組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自糾自查。
此外，新一輪飛行檢查臨近。國(guó)家醫(yī)保局表示，4月起，將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”（即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)）方式開展飛行檢查。
新一輪醫(yī)保基金監(jiān)管大幕已經(jīng)拉開。
透視醫(yī)保飛檢：醫(yī)用耗材領(lǐng)域需警惕的常見風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)
在醫(yī)保飛檢中，醫(yī)用耗材管理問題頻發(fā)，成為醫(yī)保基金違規(guī)使用的高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域。據(jù)往年飛檢結(jié)果顯示，以下幾種情形尤為常見。
首先是耗材的準(zhǔn)確收費(fèi)問題。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在耗材未按省平臺(tái)采購(gòu)價(jià)收費(fèi)、批次價(jià)格調(diào)整滯后、贈(zèng)送耗材未登記等問題，在耗材零差價(jià)銷售的過程中，難免會(huì)因客觀或主觀的失誤導(dǎo)致基金流失，造成違規(guī)。
其次，串換與套標(biāo)行為也是飛檢中的常見違規(guī)現(xiàn)象。將非醫(yī)保目錄內(nèi)耗材串換為醫(yī)保目錄內(nèi)耗材收費(fèi)，或低價(jià)耗材套用高價(jià)耗材編碼，不僅損害醫(yī)保基金安全，還可能影響患者治療效果。而部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)因未及時(shí)更新耗材的27位貫標(biāo)碼，導(dǎo)致串碼收費(fèi)問題，進(jìn)一步增加了違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。
此外，醫(yī)用耗材的進(jìn)銷存是醫(yī)保飛檢必查的項(xiàng)目。通過對(duì)進(jìn)銷存的調(diào)取，可確定是否存在重復(fù)收費(fèi)或虛構(gòu)醫(yī)用耗材收費(fèi)等情況。例如，“期初庫(kù)存+入庫(kù)量-期末庫(kù)存”若小于實(shí)際收費(fèi)量，則可能存在數(shù)據(jù)造假或管理漏洞。
SPD模式成為醫(yī)用耗材合規(guī)管理的“利器”
醫(yī)用耗材管理是醫(yī)保飛檢中的重點(diǎn)領(lǐng)域，也是違規(guī)問題的高發(fā)區(qū)。面對(duì)資質(zhì)管理缺陷、串換套標(biāo)以及進(jìn)銷存數(shù)據(jù)異常等問題，國(guó)醫(yī)科技SPD通過整合供應(yīng)鏈資源、強(qiáng)化信息化監(jiān)管，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了全方位的解決方案，成為醫(yī)用耗材合規(guī)管理的“利器”。
采購(gòu)管控：資質(zhì)審核與價(jià)格規(guī)范
在采購(gòu)環(huán)節(jié)，SPD模式通過建立嚴(yán)格的供應(yīng)商準(zhǔn)入機(jī)制，對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)（如“三證”）通過OCR識(shí)別技術(shù)進(jìn)行智能審核與動(dòng)態(tài)管理，設(shè)置到期預(yù)警，避免使用過期或未授權(quán)耗材。同時(shí)，所有耗材通過平臺(tái)統(tǒng)一采購(gòu)，確保價(jià)格與省平臺(tái)一致，針對(duì)“贈(zèng)送耗材”進(jìn)行分類登記，防止虛高定價(jià)、多收費(fèi)等違規(guī)情況發(fā)生。
國(guó)醫(yī)科技客戶醫(yī)院SPD系統(tǒng)供應(yīng)商資質(zhì)審核界面
實(shí)時(shí)監(jiān)管：杜絕串換與數(shù)據(jù)造假
SPD模式下，耗材進(jìn)院后進(jìn)行賦碼驗(yàn)收，并同步錄入系統(tǒng)庫(kù)存。通過定數(shù)包和條碼管理，將耗材按臨床需求打包并綁定唯一條碼，實(shí)時(shí)記錄出入庫(kù)信息。系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)測(cè)庫(kù)存效期和用量，提前預(yù)警近效期或短缺耗材，完成自動(dòng)補(bǔ)貨。各科室所需耗材由SPD人員根據(jù)補(bǔ)貨需求精準(zhǔn)配送，有效避免串換耗材行為。此外，國(guó)醫(yī)科技提供國(guó)家醫(yī)保耗材編碼數(shù)據(jù)庫(kù)，可根據(jù)編碼對(duì)比結(jié)果及時(shí)更新院內(nèi)耗材27位貫標(biāo)碼，確保醫(yī)保收費(fèi)與實(shí)物一致，從源頭杜絕數(shù)據(jù)造假。
國(guó)醫(yī)科技客戶醫(yī)院醫(yī)用耗材醫(yī)保代碼比對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)
全流程追溯：大數(shù)據(jù)支持下的高效管理
SPD模式通過高值耗材的UDI碼實(shí)現(xiàn)“一物一碼”管理，支持從生產(chǎn)廠家到患者使用全流程一鍵溯源。對(duì)于低值耗材，國(guó)醫(yī)科技SPD采用定數(shù)包、套包管理模式，通過三級(jí)庫(kù)管理實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管控。以安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院為例，手術(shù)室耗材實(shí)行“日清”管理，通過日清月結(jié)報(bào)表功能，高低值可收費(fèi)耗材自動(dòng)與HIS系統(tǒng)對(duì)賬，為管理者提供便捷的科室計(jì)費(fèi)消耗分析工具。在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，SPD與院內(nèi)移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)深度融合，將耗材出庫(kù)和計(jì)費(fèi)與患者信息綁定，實(shí)現(xiàn)了臨床耗材使用的雙向追溯，確保每一件耗材的使用可查、可管、可追溯。
國(guó)醫(yī)科技客戶醫(yī)院手術(shù)室對(duì)賬報(bào)表
精準(zhǔn)用耗：確保收費(fèi)與實(shí)際使用一致
SPD通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的深度集成，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)用耗材從出庫(kù)到臨床使用的全流程精準(zhǔn)追溯。系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄耗材的使用科室、使用患者、使用時(shí)間、使用數(shù)量等關(guān)鍵信息，確保收費(fèi)與實(shí)際使用一致，有效防范串換收費(fèi)、分解收費(fèi)、過度使用等違規(guī)行為。同時(shí)，SPD模式通過臨床使用數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供耗材使用情況的評(píng)估與反饋，幫助優(yōu)化臨床用耗結(jié)構(gòu)，提升耗材使用的合理性和必要性。
2025年初，國(guó)家醫(yī)保局迅速部署全國(guó)范圍內(nèi)的自查自糾工作，并隨即啟動(dòng)新一輪飛檢，彰顯了國(guó)家對(duì)醫(yī)保基金嚴(yán)格監(jiān)管的決心。可以預(yù)見，隨著國(guó)家和地方監(jiān)管力度的持續(xù)加強(qiáng)，全國(guó)醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為將得到全面整治。在此背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)運(yùn)營(yíng)成為關(guān)鍵。國(guó)醫(yī)科技SPD模式通過全流程透明化、大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)監(jiān)控以及可追溯體系，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了強(qiáng)有力的合規(guī)保障，助力醫(yī)保基金的安全與合理使用。面對(duì)日益嚴(yán)格的醫(yī)保飛檢，SPD模式也成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)合規(guī)挑戰(zhàn)的“利器”，為醫(yī)用耗材精益管理提供了有效路徑。
